儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名： 性 别： 出生日期： 联系电话：
亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最重要的是人脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童的情况在“从不、很少、有时候、常常、总是如此”画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。
从 很 有 常 总
不 少 时 常 是
这 这 候 如 如
样 样 此 此
(一)前庭功能
1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 1
2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1
3、虽看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良、常忘了另一边。 5 4 3 2 1
5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1
6、俯卧地板和床上，头、颈胸无法抬高。 5 4 3 2 1
7、爬上爬下、跑进跑出、不听劝阻。 5 4 3 2 1
8、不安地乱动、东摸西扯、不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1
9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 5 4 3 2 1
10、经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1
11、表现左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。 5 4 3 2 1
12、分不清左右方向、鞋子衣服常常穿反。 5 “ 4 3 2 1
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1
14、组织力不佳、经常弄乱东西、不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1
（二）触觉
15、对亲人特别暴躁、强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1
16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。 5 4 3 2 1
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1
18、害羞、不安、喜欢孤独、不爱和别人玩。 5 4 3 2 1
19、容易粘妈妈或固定某个人、不喜欢陌生环境、喜欢被搂抱。 5 4 3 2 1
20、看电视或听故事，容易受感动，大叫或大笑、害怕恐怖镜头。 5 4 3 2 1
21、严重怕黑、不喜欢在空屋、到处要人陪。 5 4 3 2 1
22、早上懒床，晚上睡不着。上学前常拒绝到学校，放学后又
不想回家。 5 4 3 2 1
23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 5 4 3 2 1
24、常吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 5 4 3 2 1
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 1
26、独占性强，别人碰他的东西，常会无原无故发脾气。 5 4 3 2 1
27、不喜欢和别人谈天、不喜欢和别人玩碰撞游戏，视洗脸和
洗澡为痛苦。 5 4 3 2 1
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人从背后接近他。 5 4 3 2 1
29、怕玩沙土、水有洁僻倾向。 5 4 3 2 1
30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。 5 4 3 2 1
31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过激。 5 4 3 2 1
32、视而不见、过分安静、表情冷漠或无故嬉笑。 5 4 3 2 1
33、过度安静或坚持奇怪想法。 5 4 3 2 1
34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 5 4 3 2 1
35、内向、软弱、爱哭又常会触摸生殖器官。 5 4 3 2 1
（三）本体感
36、穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。 5 4 3 2 1
37、顽固、偏执、不合群、孤僻。 5 4 3 2 1
38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 1
39、语言不清、发音不佳、语言能力发展迟缓。 5 4 3 2 1
40、懒惰、行动慢、做事没有效率。 5 4 3 2 1
41、不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 5 4 3 2 1
42、上幼儿园，仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。 5 4 3 2 1
43、上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬
或荡秋千。 5 4 3 2 1
44、对小伤特别敏感，依赖他人的过度照料。 5 4 3 2 1
45、不善于玩积木，组合东西、排队、投球。 5 4 3 2 1
46、怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 1
47、到新的环境很容易迷失方向。 5 4 3 2 1
（四）学习能力
48、看来有正常智慧，但学习、阅读或做算术特别困难。 5 4 3 2 1
49、阅读常跳字，抄字常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。 5 4 3 2 1
50、不专心、坐不住、上课常左顾右盼。 5 4 3 2 1
51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。 5 4 3 2 1
52、看书容易眼酸，特别害怕数学。 5 4 3 2 1
53、认字能力虽好，但不知其意义，而且无法组成较长的语句。 5 4 3 2 1
（五）其它能力
56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。 5 4 3 2 1
57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾很困难。 5 4 3 2 1
58、对事情反映过强，无法控制情绪，容易消极。 5 4 3 2 1
原始分
标准分
1、前庭功能
2、触觉过分防御
3、本体感失调
4、学习能力发展不足
5、其它能力
哈尔滨市通信分公司 哈尔滨信息港 制作维护
copyright (c) 1997-2004 harbin info. port all rightsreserved.
